Gullstandarden for søvnbehandling er såkalt CBT-I, som står for “Cognitive Behaviour Therapy for Insomnia” (kognitiv terapi for insomnia).
CBT-I har mye forskning bak seg og et spesielt nevneverdig funn er at CBT-I vs. søvnmedisin har vist at CBT-I gir bedre langsiktig effekt på søvn enn sovemedisin.
Dette i tillegg til at CBT-I som en ikke-medikamentell behandling ikke har noen bivirkninger (vs. sovemedisin som har mange bivirkninger), gjør CBT-I til førstevalget for søvnbehandling for de fleste klinikere og terapeuter som jobber med søvnbehandling.
Som jeg forklarte kort i innledningen, innebærer behandling for søvn litt satt på spissen at vi er strengere på alt som er nevnt til nå, mens vi i tillegg introduserer noen nye elementer.
Iverksettelse av systematisk søvnrestriksjon er nok som nevnt det mest effektive, men også det mest krevende behandlingstiltaket.
Systematisk dokumentasjon av prosessen med søvndagbok og arbeidsark bruker også å kunne oppleves å være litt krevende og omstendelig i starten, men er ubeskrivelig verdifullt for å få oversikt over egen situasjon og identifisere hvor man har forbedringspotensiale.
Jeg skal nå forklare hvordan dette gjøres i praksis og komme med noen eksempler på de forskjellige tiltakene.
Søvndagbok.
Søvndagboken fungerer litt på samme måte som en treningsdagbok eller logg. Vi samler inn informasjon om hvordan nattens “økt” gikk, og fører det inn i systemet vårt.
Det er opp til en selv hvor detaljert man ønsker å være med beskrivelser og notater, men vær nøye med å få dokumentert følgende:
- Hva var klokken da du la deg?
Dette sjekker du når du legger deg og fører inn kvelden før. Det er også den eneste gangen i løpet av natten det er lov å se på klokka.
Alle andre spørsmål og estimater skal vi lære oss å estimere uten klokke. Dette fordi å se på klokken igjen og igjen i løpet av natten hvis man våkner og ikke får sove, har høy risiko/sannsynlighet for å forstyrre roen og søvnen vår.
Så neste morgen skal vi estimere og regne ut følgende:
- Hvor mange minutter tror du det tok det før du sovnet?
Estimeres fra du la deg til å sove til når du tror du sovnet. Bare gjett sånn ca. ut ifra hva du husker. Trenger ikke være for presist på minuttet, bare gjett noe. F.eks. 15 minutter.
- Etter at du hadde sovnet, hvor mange ganger i løpet av natten tror du at du våknet?
- Og hvor mange minutter tror du denne eller disse evt. oppvåkningene var på?
Skriv ned det du husker og estimer/gjett på samme måte hvor lenge du tror disse eventuelle oppvåkningene var.
F.eks. jeg våknet to ganger i løpet av natten, og tror jeg var våken i 10 minutter første gangen, og i 30 minutter andre gangen.
- Hva var klokken da du bestemte deg for å stå opp?
Nå er det morgen og lov å bruke klokken igjen, så dette sjekker du bare.
- Våknet du av deg selv eller av en alarm når du stod opp?
- Hvis du våknet av deg selv, hvor lenge tror du at du lå våken i sengen før du bestemte deg for å stå opp?
Spørsmålene jeg har listet opp til nå er de viktigste fra et behandlingsøyemed. Så kan man evt. legge til hvordan natten føltes, evt. utfordringer, osv. hvis man ønsker.
Vi bruker svarene på spørsmålene jeg listet opp for å få oversikt over hvor stor andel av tiden vi har tilbragt i sengen vi faktisk har sovet.
Dette kalles søvneffektivitet.
For å regne ut søvneffektiviteten summerer vi opp følgende:
- Hvor mange minutter har du ligget i sengen i natt?
- Hvor mange minutter har du ligget våken i sengen i natt?
Vi har notert når vi la oss og når vi stod opp, så er det bare å regne dette om til minutter.
Etter det summerer vi opp alle estimatene av våkentid i sengen. Hvor lenge tror du at du lå våken før du sovnet + minuttene fra alle evt. oppvåkninger du hadde + evt. de minuttene du lå våken i sengen frem til du stod opp.
Så f.eks. la meg 23.00 og stod opp 07.00 = 8 timer. Ganges med 60 for å få minutter (8 x 60) = 480 minutter.
Våkentid estimeres f.eks. til 30 min før jeg sovnet + 2 oppvåkninger ila. natten som jeg husker, en føltes som 10 minutter og en føltes som 20 minutter + føltes som jeg våknet 20 minutter før alarmen og fikk ikke sove igjen. 30+10+20+20 = 80 minutter.
80 minutter av 480 minutter er 16,7% (80/480 = 0,167)
Så trekker vi våkentiden fra totalen for å sjekke effektiviteten (1 – 0,167 = 0,833) og finner at vi har 83,3% søvneffektivitet.
Det er rimelig konsensus i forskningslitteraturen på at over 85% er ideelt og ønskelig for gjennomsnittet, men man må naturligvis også ta i betraktning evt. individuelle forskjeller og den enkeltes situasjon for hva som kan være mulig å oppnå.
Det er individuelle forskjeller koblet til f.eks. alder, hvorpå søvneffektivitet i gjennomsnitt faller gradvis med alderen, og spesielt mye hos eldre fra 70-80 år og oppover.
Evt. så vil en situasjon som f.eks. å være småbarnsforeldre sannsynligvis øke våkentid uten at det kanskje kan være så mye å få gjort med dette for en viss periode.
Hvis du ønsker å komme i gang med søvndagbok, har jeg laget et arbeidsark du kan bruke til dette som inneholder alle spørsmålene jeg nevnte i denne teksten.
Hvis du har lyst få tilgang til arbeidsarket, trykk HER.
Smartklokker.
Nå om dagen har jo mange smartklokker som har mye interessant helseinformasjon, spesielt når det kommer til søvn.
I arbeidsarket for søvndagbok har jeg derfor tatt med noen punkter man kan inkludere om man vil som angår de tingene jeg synes er mest interessant å følge med på.
Riktignok finnes det jo mange forskjellige typer klokker og modeller, og det varierer jo litt hvilken informasjon de gir, så fortvil ikke hvis din klokke ikke har alle tingene jeg lister opp eller du ikke har smartklokke i det hele tatt.
Dette er ting som er kjekt å få se på hvis man har tilgang til det, men absolutt ikke nødvendig for å forbedre søvnen.
Noter gjerne i arbeidsarket søvnskåre eller hvor mye dyp søvn og REM-søvn du fikk, HRV, gjennomsnittlig hvilepuls gjennom natten, og “lading” av body battery eller tilsvarende.
Plan for søvntiltak og arbeidsark for dette.
Samtidig som vi setter i gang søvndagboken, bruker jeg også i samråd med dem jeg hjelper å bli enige om hvilke av de aktive og passive søvntiltakene de skal øve og fokusere på hver uke.
For å gjøre ting enklest og raskest mulig, har jeg laget arbeidsark for dette som inneholder kortversjonen av alle søvntiltak jeg har gått gjennom til nå.
Så ved hjelp av søvndagboken og arbeidsark for søvntiltak får vi på kort tid samlet mye informasjon, slik at vi lett kan vurdere fremgangen, behov for justeringer, om vi skal ta vekk noe eller legge til noe nytt, osv.
Hvis du har lyst få tilgang til arbeidsarket, trykk HER.
Kartlegging av informasjon og holdninger om søvn.
Videre bruker jeg å anbefale at man kartlegger sin egen informasjon og holdninger omkring søvn ved hjelp av noen kartleggingsskjema.
Jeg forklarte bakgrunnen for dette i punktet om “informasjon og holdninger om søvn (egen og generelt)”, men kort fortalt dreier det seg om å lete etter og evt. avdekke informasjon, holdninger, bekymringer, usikkerheter eller lignende som potensielt er søvnforstyrrende eller f.eks. kan lede til søvnforstyrrende atferd.
Det er ikke alle som har utfordringer på disse områdene, men mange nok har dem til at jeg vil anbefale alle å ta seg en runde med kartleggingsskjemaene for å se hva man evt. kommer frem til.
Noen eksempler fra kartleggingsskjema:
- Hva forventer du deg vanligvis når det gjelder hvor mye søvn du bør få hver natt?
- Hva slags tanker har du om søvn? Er det bestemte forventninger eller bekymringer?
- Har du bekymringer om å ikke kunne sovne eller våkne opp for tidlig?
- Hva går gjennom tankene dine når du ligger våken om natten?
- Har du tanker som “Jeg kommer til å være helt ødelagt i morgen hvis jeg ikke sovner nå”?
- Har du en tendens til å katastrofisere situasjonen når du har søvnvansker?
- Hva er de verste tingene du tror kan skje hvis du ikke får nok søvn?
- Er det bekymringer om dagen som påvirker din evne til å sove om natten?
- Hva er de mest bekymringsfulle tankene eller hendelsene i livet ditt akkurat nå?
- Hvordan håndterer du stress i livet ditt? Har du en stressmestringsplan?
- Er det bestemte strategier du bruker for å slappe av før sengetid?
- Har søvnproblemene påvirket din følelse av selvtillit eller selvverd?
- Hva tror du dine søvnproblemer sier om deg som person?
- Har søvnproblemer påvirket forholdene dine med venner, familie eller kolleger?
- Er det sosiale situasjoner eller konflikter som holder deg våken om natten?
- Hva er din rutine for å forberede deg på søvn? Har du en avslapningsteknikk?
- Er det ting du gjør før sengetid som kan forbedre eller forstyrre søvnen din?
- Kan du identifisere negative tanker om søvn som kan utfordres eller endres?
- Hvordan kan du begynne å omstrukturere disse tankene for å fremme en mer positiv søvnholdning?
- Hva ønsker du å oppnå gjennom behandling for søvn?
- Hvilke mål har du for din søvn og dine søvnvaner?
For å gjøre ting enklest og raskest mulig har jeg naturligvis laget arbeidsark for dette også, og hvis du har lyst få tilgang til dette arbeidsarket, trykk på knappen under:
Søvnrestriksjon.
Søvnrestriksjon er nok et av de mest effektive tiltakene fra CBT-I, men så skal det nevnes at det er nok også et av de mest krevende tiltakene man kan forsøke.
Jeg forklarte litt om søvnrestriksjon tidligere i de aktive tiltakene på natten under punktet “hvis du våkner, men ikke får sove igjen”, men jeg skal gå gjennom dette litt på nytt nå og forklare hvordan vi bruker det i en behandlingskontekst.
Intensjonen med søvnrestriksjon er å begrense og oppnå reduksjon i hvor lenge man ligger våken i sengen når man egentlig skulle ønske man sov.
For å få redusert dette lager vi klare regler på hvor lenge vi kan ligge våken i sengen og hva vi skal gjøre hvis vi ikke får sove.
Dette kombineres alltid med en søvndagbok, hvor vi loggfører alle spørsmålene jeg gikk gjennom i avsnittet om søvndagbok, slik at vi får oversikt over våkentid og kan regne ut søvneffektivitet.
Hovedregelen man iverksetter er som regel noe ala “hvis du ikke får sove og det føles som du har ligget 15 til 20 minutter i sengen, skal du stå opp og gå i et annet rom og gjøre noe passelig kjedelig til du er så trøtt igjen at du tror du kan prøve å få sove igjen”.
Og det er viktig å understreke (slik jeg beskrev i avsnittet om søvndagbok) at det er ikke lov å se på klokka på natten, slik at alle tidsestimater man foretar seg er gjetninger ut ifra hvordan ting føles.
Vi lar være å se på klokka for å slippe å risikere at det skal påvirke oss på noen som helst måte. F.eks. føle press til å klare å sovne, gjøre oss stresset, begynne å tenke for mye, osv.
Det neste steget med søvnrestriksjonen er å begrense hvor mange timer man har mulighet til å sove hver natt, men jeg bruker ikke å anbefale at man begynner med dette med en gang og heller sparer det til senere.
Kommer man i gang med de fleste av de passive søvntiltakene jeg har gjennomgått til nå, i tillegg til noen av de aktive søvntiltakene og kombinererer dette med søvnrestriksjonsregelen om å stå opp hvis man ikke får sove, bruker ting ofte å falle på plass for mange.
Og i tillegg på mye kortere tid enn de trodde før de begynte disse søvntiltakene.
Man kan også evt. også tillate seg å gjøre en vri på søvnrestriksjonsregelen hvis man allerede har kommet i gang med å øve på en eller flere nedreguleringsøvelser slik jeg beskrev i avsnittet om nedregulering.
Da kan man gjøre en nedreguleringsøvelse i senga i stedet for å stå opp, men dette må man kjenne litt på hva man er motivert for der og da.
Er det mye tankekjør, uro, osv. kan det nok være mest hensiktsmessig å følge regelen om å stå opp.
Og husk å ha forberedt noen alternativer til ting å gjøre når du står opp på forhånd, slik at du ikke trenger å begynne å prøve å finne ut av dette midt på natten.
La det du velger å gjøre, f.eks. lese, tegne eller noe annet, ikke være for interessant, men heller ikke for kjedelig.
Blir ting for spennende eller engasjerende kan det risikere å vekke interessen vår (og oss selv), og blir det for kjedelig kan vi å risikere å bli frustrert eller irritert av kjedsomhet og kunne bli mer våken av den grunn også.
Hvis man ikke får resultatene av tiltakene vi har iverksatt til nå, kan vi vurdere å begynne med det neste steget med søvnrestriksjon, hvor vi begrenser antall timer man har til å forsøke å sove hver natt (i tillegg til søvnrestriksjonsregelen).
Rent praktisk innebærer dette at vi først må finne ut hvor mye vi faktisk sover hver natt, hvor det vanligste er å bruke hvor mye man har sovet den siste uken.
Har vi vært nøye med søvndagboken finner vi dette ut raskt, og så kan vi regne ut eller estimere et ca. gjennomsnitt av hvor mange timer vi tror vi sover totalt hver natt.
Etter det bestemmer vi oss for et fast tidspunkt vi skal stå opp hver morgen som vi skal holde på i tiden fremover.
Så bruker vi estimatet vårt for ca. hvor mange timer vi sover totalt hver natt og regner oss bakover fra når vi skal stå opp til når vi skal legge oss.
F.eks. jeg bestemmer meg for at jeg skal stå opp kl 06.00, og har regnet ut at jeg sover totalt 6 timer (i gjennomsnitt), betyr det at jeg skal legge meg kl 00.00.
Det er viktig å understreke at det minste som retningslinjene anbefaler å starte på er 5,5 timer, og dette gjelder uavhengig om man evt. skulle ha regnet seg frem til at man den siste uken totalt i gjennomsnitt sov mindre enn dette.
Så kommer den krevende biten, hvor man skal følge opplegget dag etter dag, og kun være i sengen og forsøke å sove innenfor tidsrommet man har regnet ut på natten.
Dette er steinhardt arbeid, men klarer man dette vil de fleste vanligvis oppleve økt søvneffektivitet og kvalitet i løpet av kort tid, og gjerne i løpet av så lite som noen få dager til en uke.
I denne tiden er det viktig at man fortsetter med søvndagboken slik at vi kan holde øye på søvneffektiviteten.
Vi bruker søvneffektiviteten til å vurdere om vi er klare for å øke den totale tiden på natten vi tillater oss å være i sengen.
Får vi effektiviteten opp til ca. 85% eller mer, kan vi øke sengetiden med 15-30 minutter, f.eks. neste uke.
Går økningen bra og søvneffektiviteten holder seg rundt 85%, kan vi øke videre, osv.
Hvor streng man skal være med denne protokollen, hvor lite søvn man skal begynne på og hvor raskt man skal øke, osv. kan man jo naturligvis være litt fleksibel på hvis man ønsker.
Jeg bruker å anbefale at vi vurderer disse tingene sammen, og diskuterer dette litt ut ifra hvor lenge man har hatt søvnvansker, hvor lenge man har sovet X antall timer totalt i gjennomsnitt, osv.
Og skal du begynne med et slik søvnrestriksjonsopplegg anbefaler jeg å rydde kalenderen så godt det lar seg gjøre og være forberedt på at det kan bli en del tunge dager og netter med lite søvn i begynnelsen før kroppen får justert seg.
En vanlig innvending mot å starte et slikt opplegg (utover at det er krevende i seg selv) er gjerne at man sover så dårlig og lite i utgangspunktet at det virker veldig ubehagelig å forplikte seg til å risikere å kunne sove mindre enn man allerede gjør.
Så la meg si med en gang at basert på alle tilbakemeldingene jeg har fått, er investeringen helt klart verdt det!
Alle jeg har samarbeidet med som gjennomførte opplegget slik vi avtalte har gitt utelukkende gode tilbakemeldinger rundt resultatene, selv om vi alle definitivt har vært enige om at det er et strevsomt opplegg.