Eksponering er nok noe de fleste har hørt om, men kanskje uten å nødvendigvis ha gått særlig i dybden av hva det innebærer, eller hvordan man kan sette opp en plan for det. Som psykolog har jeg hjulpet mange folk gjennom eksponeringsterapier, og i denne artikkelen tenkte jeg å gi et forslag til hvordan en enkel plan kan se ut, i tillegg til å kommentere på noen elementer jeg mener er sentrale for å oppnå ønsket effekt.
Eksponering innebærer grovt sett å frivillig utsette seg for en eller annen form for stimuli i den hensikt om å oppnå en eller annen form for ønsket endring i hvordan man reagerer på stimuliet man utsetter seg for. Endringen innebærer som regel en kombinasjon av økt selvtillit eller trygghet i seg selv, i tillegg til symptomlette eller raskere habituering av symptomer stimuliet (i utgangspunktet) skaper.
Habituering er en fancy måte å si “slutte å legge merke til” på, og er noe skjer hver eneste dag med reaksjoner på stimuli som hjernen vår har lært seg er uviktig. F.eks. så merker du at du tar på deg sokker på morgenen, men tenker nok stort sett ikke over eller legger ikke merke til at du har dem på deg resten av dagen. Eller hvis du har bodd ved siden av en flyplass (eller noe annet bråkete) lenge nok, kan du nok med hånden på hjertet si at støyen ikke plager deg noe særlig mens alle du har på besøk tenker at det kan ikke gå an!
Så ved å utsette oss for noe over tid kan vi tilpasse oss til det, og blir vi vant nok med det begynner hjernen vår på ren automatikk å filtrere mer og mer vekk fra bevisstheten vår. Prosessen er litt mer kompleks enn som så, og teknisk sett kvitter vi oss ikke med angsten, men det går fint an å kalle det det siden det ofte kan føles slik i praksis. Dette skjer fordi gjennom eksponeringen øker vi eget mot og selvtillit, og reduserer frykt og tvil assosiert med angsten. Dette gjør oss tryggere og at vi bryr oss mindre om angsten, og hvis vi føler oss trygg nok og slutter å bry oss om noe begynner hjernen habitueringsprosessen.
Det er riktignok en del spilleregler vi må følge hvis vi skal oppnå dette og hva som er lurt å gjøre når, så det skal jeg forklare videre i artikkelen. Og hvis du ikke har lest min artikkel om 3 fundamentale grunner til at du ikke blir kvitt angsten, anbefaler jeg at du gjør det først siden eksponering bygger videre på det som står der.
Forberedelser.
Den viktigste forberedelsen til å komme i gang med eksponering er å bestemme seg å gjøre det og så faktisk komme i gang med ting. Det er litt som med mange andre ting her i livet og jeg synes isbading er en flott metafor å trekke frem her. Klart det er noen ting som er viktig å ha gått gjennom på forhånd, men inntil vi faktisk hopper uti vannet og får kjenne på alt det innebærer, så kommer det ikke til å skje noe som helst. Jeg lister derfor kun opp det jeg tenker er viktig å ha tenkt gjennom før man starter sitt prosjekt, også sparer jeg en del utdypende informasjon omkring emnet til oppfølgingsartikler jeg kan linke i slutten av denne artikkelen.
Intensitet på eksponering.
Jeg får ofte spørsmål om “hvor ille” eksponering må være. Det er ingen fasit på dette, men jeg anbefaler alltid å begynne med noe som heller er litt for lett enn noe som er veldig voldsomt. Samtidig hvis du er typen som liker litt mer intense fremgangsmåter så er det ingenting i veien for å begynne med noe intenst også, men erfaringsmessig øker man da risikoen for å møte på noen problemer raskere. Også er det viktig å skyte inn at det er ikke meningen eller noe mål i seg selv at det skal være ille eller ubehagelig, selv om det riktignok gjerne kan bli det av og til.
La oss bruke edderkoppfobi som et eksempel for å få frem dette. Jeg ville anbefalt å begynne i det små f.eks. at vi ser på små bilder videoer av edderkopper på internett eller noe sånt. Samtidig så kunne man jo også funnet på å dratt rett på dyrebutikken og fått dem til å putte oss inn i et rom med alle edderkoppene deres.
Problemet med sistnevnte er at det er mye høyere sjanse for å få en dårlig opplevelse hvis man ikke er tilstrekkelig motivert enn det førstnevnte. Og blir det en dårlig opplevelse i starten, så blir det som med alt annet. Det hever ofte terskelen for å forsøke på nytt og vi kan bli gående med angsten lengre enn nødvendig. Jeg anbefaler derfor som regel å avvente de mer intense tingene til man føler seg klar og tilstrekkelig motivert for det.
Et annet problem med de mer intense eksponeringssituasjonene er at de krever mye mer energi kontra de enklere situasjonene, og dermed blir det vanskeligere å ha tilstrekkelig overskudd til å gjennomføre mange nok av dem på kort tid vs. de enkle. Jeg synes en fin sammenligning er å skulle komme i litt bedre form gjennom intervaller vs. generell aktivitet. Uansett nivå vil nok de fleste være enig i at det krevende å få til uke etter uke å ha omså bare et fåtall intervaller med høy intensitet ila. en uke, mens å være i generell aktivitet av lav til moderat intensitet er mye mer overkommelig og noe man fint kan klare omtrent hver dag uke etter uke.
En kombinasjon av disse fremstilte ytterpunktene er naturligvis en fin ting å anbefale, men jeg synes det er viktigst å ha fokus på å få gjort en tilstrekkelig mengde av lav til moderat intensitet. Dette fordi hvis man sammenligner en måned hvor man bare gjør kun gjør en av delene, får man kanskje til 1-3 økter med høy intensitet vs. 5-7 økter av lav til moderat intensitet. Ganger vi dette med 4 uker (4-12 økter vs. 20-28 økter), ser vi jo fort at den kanskje mest overkommelige strategien for de fleste også produserer den signifikant største totalen. Dette gjør at vi får en mye større mengdetreningseffekt i det vi øver på, og det er den jeg anbefaler å ha fokus på i alle eksponeringsprosjekter.
Habitueringsprosessen og angstkurven.
Jeg forklarte omkring habitueringsprosessen innledningsvis og hvordan vi litt forenklet kan se på det som å slutte å legge merke til ting. Habitueringsprosessen for angst kan vi visuelt fremstille gjennom noe som kalles angstkurven. Den kommer i noen forskjellige varianter, men jeg skal gå gjennom hovedelementene i noen tegninger jeg har laget.
Tegning viser hvordan et eller annet trigger angsten og får den til å øke fort. Vi rekker ofte ikke tenke så mye før vi raskt er i det oransje området og da føles det gjerne som at hvis vi ikke gjør noe nå, så kommer angsten til å bli en uutholdelig katastrofe! Det føles ofte som angsten skal gå over stokk og stein, at man skal skal gal eller tørne helt!
Det er gjerne denne uutholdelige følelsen som har gjort at man har unngått, flyktet eller iverksatt sikringsatferd tidligere, og dette kan vi illustrere med fluktkurven. Slik atferd fjerner som regel store deler av angsten raskt, men skaper samtidig et stort problem. Ved å gjøre dette innlærer og forsterker vi denne uhensiktsmessige atferden som eneste og beste løsning på angsten. Siden flukt fungerer for å bli kvitt angst er det fort gjort at dette blir benyttet igjen og igjen, og over tid bidrar til å etablere et uhensiktsmessig mønster av sterkere og sterkere angst og flukt.
Løsningen på å komme seg ut av dette mønsteret, er å bli i situasjonen og konfrontere angsten. Å velge konfrontasjon kan ofte være utfordrende i starten siden det gjerne nesten ikke føles som man har noe annet valg enn flukt eller katastrofe. Heldigvis vil man etter hvert finne ut at hvis man legger inn en god arbeidsinnsats i å frivillig oppsøke og konfrontere angsten og ubehaget, vil man ofte fort lære at angsten hadde omtrent nådd toppen allerede og kan ikke øke særlig mer.
Hvis man kommer i gang med eksponering og får konfrontert angsten gjentatte ganger, vil man også få erfare at katastrofen angsten føles som eller varslet om, raskt virker mer og mer usannsynlig. Det kan også være vanskelig å merke forskjell eller progresjon i angsten i begynnelsen av et eksponeringsprosjekt. Hvis vi følger oppskriften vil angstresponsen dempes over tid slik tegningen viser, men subjektivt er vanskelig å skille eller merke forskjell på hvordan det føles å ha 94% angst den ene uka vs. 89% angst den neste uka. Helt klart en progresjon, men man trenger ofte mer tid for å kunne få perspektiv på ting og ta innover seg sin egen fremgang.
La meg også naturligvis påpeke at den visuelle fremstillingen av angstkurven ikke nødvendigvis vil føles slik ute i den virkelige verden. Se på den som et utgangspunkt for det som skal skje, men som vi nok enklest kan få til i veldig kontrollerte omgivelser hvor vi styrer styrken på alle stimuli veldig nøyaktig f.eks. eksponeringstrening inne på en klinikk.
Type angst vil også i stor grad avgjøre hvor enkelt eller innviklet ting blir. F.eks. logistikken rundt å eksponere for en edderkoppfobi er objektivt sett mye enklere enn for en sosial angst eller flyskrekk. Førstnevnte kan vi gjøre på et kontor, mens de sistnevnte krever ofte andre mennesker eller et fly etter hvert.
Mer logistikk og variabler betyr også at det kan dukke opp uforventede ting i eksponeringssituasjonen vår som ikke nødvendigvis har noe med angsten å gjøre, men kan øke intensiteten på angsten likevel. Det kan hende rammene på situasjonen ikke lar seg endre så mye på, slik at f.eks. varighet og intensitet blir utenfor ens egen kontroll. En flytur blir et godt eksempel på dette.
Samlet er dette elementer som kan øke intensiteten på situasjonen betraktelig, og noe jeg liker å påpeke som enda et argument til hvorfor jeg anbefaler å begynne mildt. Erfaringsmessig er det aldri særlig vanskelig å raskt finne på måter å øke intensiteten på en eksponering underveis hvis man ser at eksponeringssituasjonen ble litt for lite angstfremkallende. Mens det gjerne er mye mer utfordrende å gjøre det omvendte uten å risikere å styrke unngåelse eller sikringsatferd.
I situasjon.
Essensen av det vi ønsker å gjøre i eksponeringssituasjonen er å sette sammen alle tingene vi har vært gjennom til nå med informasjon og holdninger, unngåelse, sikringsatferd, intensitet på eksponering og bevissthet rundt habitueringsprosessen og angstkurven. En tommelfingerregel for å huske alt dette samtidig, er enkelt og greit minne seg selv på at målet her er å forsøke så godt vi kan å oppføre oss slik vi ville oppført oss i situasjonen hvis vi ikke var plaget av angst. Dette innebærer å la all støy, følelser og symptomer i kroppen som evt. skulle dukke opp bare være der uten å reagere på dem (fordi hvis vi ikke hadde angst ville jo vi jo mest sannsynlig ikke reagert på det i noe særlig grad).
I forlengelse av dette kan det i eksponeringssituasjon være hjelpende å se for deg angsten som en person som har skremt eller herset med deg før. Du har nå bestemt deg for å ikke la deg skremme eller bli herset med mer, så nå må du være forberedt på og kan nesten bare regne med at angsten blir å komme innom og “sjekke” at du faktisk mener dette nye du har bestemt deg for. At du er villig til å vise mot og stå i ubehaget slik du påstår du skal.
Angsten blir å utfordre din nye informasjon og holdninger, og plage deg en del for å forsikre seg om at du faktisk mener dette og kan stå inne for det. Den blir å prøve å få deg til å utføre både gammel og nye typer unngåelse- og sikringsatferd så vær bevisst dette. Husk samtidig også at du skal eksponere mange ganger, så om du skulle falle tilbake på litt av dette i starten er det ikke krise. Dog, hvis du ser at du ikke klarer å eksponere uten at det blir en del unngåelse eller sikringsatferd kan det være lurt å revurdere om du har startet på for høy intensitet.
Noen ganger blir det veldig mye støy og symptomer innvendig, og skulle det bli det så anbefaler jeg at du er oppmerksom på din indre dialog og hva du ser for deg. Kommer det mye frykt, katastrofetanker eller negativitet? Da vil jeg først og fremst at du skal ha aksept for at dette kommer, men også ansvarliggjøre deg selv til å være en trygg rollemodell og omsorgsperson for deg selv.
Tenk på hjernen som et redd lite barn som trenger at du trygger og leder det gjennom situasjonen. Hvordan ville du gjort det? Ingen fasit, men sannsynligvis ville du ikke brukt tid på å påpeke og utforske alt som kan gå galt, katastrofetanker, negativitet om situasjon eller deg selv. Sannsynligvis ville du heller ikke gjort noen stor sak ut av eller hatt særlig fokus på hvis det dukket opp symptomer i kroppen som f.eks. skjelving, hjertebank, svette og alt annet som angsten gjerne får til å dukke opp.
Målet er som nevnt tidligere ikke å fjerne det som evt. måtte dukke opp, men forholde seg til det på en slik måte at det ikke spiller noen rolle om det dukker opp eller ikke. Og kommer man til det punktet, vil det som regel i praksis føles som om ting har blitt fjernet siden vi har sluttet å bry oss eller legge merke til ting.
Utover å jobbe konkret med angsten i spesifikke situasjoner som trigger den, finnes det ulike andre aktiviteter som skaper lignende aktivering, støy, ubehag og adrenalin i oss. Dette kan være et godt supplement til å styrke egen evne til å regulere angst. Jeg har snart klar en artikkel hvor jeg gir 4 eksempler på reguleringsteknikker for angst (forhåpentligvis klar innen desember 2022) som jeg blir å linke her.
Etterpå.
Etter eksponering er det sentralt å hjelpe seg selv å tenke over en del viktige ting. Sannsynligvis fikk man oppleve gjennom eksponeringen at det man på forhånd var redd for, ikke var så farlig som man hadde sett for seg. Her er det sentralt å påpeke dette til seg selv, og hamre inn holdningsendringen og det nye man lærte om situasjonen og angsten. Og her må man ha tunga litt rett i munnen. Vi kan anerkjenne så mye ubehag vi vil, det er helt greit, men det er sentralt at det anerkjennes på en måte som er i tråd med angsten ikke er farlig. Det er helt greit å snakke om hvor stor reaksjon jeg fikk, hvor mye jeg svetta og hvor ubehagelig jeg synes det var. Så lenge det gjøres fra et perspektiv at min reaksjon er overdreven og at man kan tillate seg å le litt av seg selv.
Hvis vi ikke gjør noe ala dette kan det hende eksponeringen ikke fungerer som den skal. Og jeg mener det er god grunn til det. Hvis holdningen min er at det er livsfarlig å fly og jeg eksponerer med en flytur, men etter flyturen dyrker i meg selv hvor ille det var, at det nesten gikk galt og at det der vil jeg aldri gjøre igjen for det føltes farlig, osv. så underminerer dette som regel hele eksponeringen. Dette fordi holdningen, som angsten gjenspeiler, ikke endres på. Etter å ha eksponert og bevist for seg selv at ting ikke er like farlig som man skal ha det til, fortsetter man fortsetter med en dialog som samsvarer med den gamle holdningen.
Hioldningsendrende dialog. Se på deg selv som en forelder for deg selv som er sånn plagsomt positivt og påpeker gjentatte ganger hvor bra det gikk selv om ubehaget var der, og at det ikke var farlig selv om det kom litt ubehag. Det gikk fint.
Denne holdningsendrende dialogen er sentral. Se for deg å gjøre det grundig vs. å ikke gjøre det i det hele tatt og kanskje fortsatt si til seg selv at ting er farlig eller lignende. Hvis man gjør det over 10-15 ganger med eksponering vil man jo ende på to ganske forskjellige steder. Den holdningsendrende vil trolig oppnå endringen, mens den andre vil være på samme sted. Dette er også en av grunnene til at selv om man har masse angst i dagliglivet, så behøver det ikke fungere som eksponering. Informasjon og holdninger endres ikke, og angsten er med det kongruent eller i samsvar med det man tenker om situasjoner (den er farlig).
Oppsummering og videre anbefalinger.
Som nevnte vil jeg stå inne for å si at det viktigste med eksponering er nettopp å komme i gang. Det er en prosess med prøving og feiling, og det er ingen vei rundt dette så jo fortere man kommer i gang jo bedre. Bruk punktene fra den første artikkelen om angst for å identifisere hvor du må sette inn støtet med eksponeringen, om det er på informasjon og holdninger, unngåelses- eller sikringsatferd.
Etter det finner du noen situasjoner som kan gi en passelig intensitet på eksponeringen også hopper du i det. Gjennom prosessen og spesielt i situasjon minner du deg selv på habitueringsprosessen, er obs på evt. sikrings- eller unngåelsesatferd som kan være fristende og støtter og støtter deg selv slik en trygg forelder ville ledet et barn gjennom noe vanskelig.
Etterpå fortsetter du å ha litt “foreldreprat” og holdningsendringede dialog med deg selv, hvor du minner deg selv på at det gikk bra fordi det er ikke farlig eller sånn man trodde det var. Aksept for at det var ubehagelig, men tydelig og oppfordrende til seg selv at dette vil gå bedre og bedre jo mer man jobber med det.
Hvis du følger oppskriften og gjør dette et tilstrekkelig antall ganger, har jeg vanskelig å se for meg at du ikke vil både endre dine symptomer signifikant, i tillegg til å lære mye nytt og spennende om deg selv. Skulle det dukke opp utfordringer eller være mangel på fremgang i eksponeringen og symptombildet, har jeg også skrevet en artikkel om 3 vanlige feil som gjør at eksponering for angst ikke fungerer som jeg anbefaler å lese.